domingo, 12 de julho de 2009

Elaboração diagrama de causa e efeito


1º passo - Fazer levantamento dos fatos, imediatamente após a ocorrência do acidente/incidente.


2º passo - Organizar os fatos de acordo com as "espinhas" do Diagrama.


3º passo - Em uma cartolina, um quadro magnético ou um quadro de giz, traçar uma linha horizontal, simulando o formato de um peixe e colocando o acidente/incidente na região da cabeça


4º passo - Registrar nas espinhas do peixe os quatro fatores ou os seis "m" que determinam o acidente.


5º passo - Inserir em cada espinha a contribuição pessoal do investigador para o esclarecimento do acidente/incidente (transferência do 2º passo).


6º passo - Finalizar o diagrama, depois que todos os envolvidos tiverem concordado com a representação gráfica ou inserido o que ainda estava faltando.


7º passo - Colocar o diagrama num local visível (já definido previamente) para anexar contribuições voluntárias.


8º passo - Deixar ao lado do Diagrama etiquetas auto adesivas e canetas, para que o funcionário registre sua constribuição voluntária na espinha de peixe correspondente.


9º passo - Após um tempo preestabelecido, fazer o levantamento das contribuições num brainstorming, o que possibilitará ao comitê de investigação formular ações corretivas para enfrentar o problema.


10º passo - Implementar um verificação de FOLLOW UP (verificação), com periodicidade definida, para que os membros da CIPA possam acompanhar a implementação e a manutenção das medidas de controle.


CUIDADOS ESPECIAIS


  • Cabe à direção da empresa, aos membros do SESMT e aos membros da CIPA tentar verificar a fundo, a partir dos fatos relatados e apurados, o que é causa imediata e o que é causa básica. São as causas básicas que devem ser combatidas num primeiro momento.

  • Dependendo do tipo de acidente, às vezes é conveniente usar quatro e não seis "m". Esse método possibilita outras variações; o importante é adotar o critério mais adequado para investigar o assunto.

  • O ideal é não fixar uma única metodologia para a investigação de acidentes, pois cada caso é um caso. É preciso, sim, fazer um levantamento detalhado de todo o processo e, a partir dos dados obtidos, escolher a metodologia mais adequada.

ERROS MAIS COMUNS



  • Procurar "culpados", como se isso fosse solução.

  • Não levantar dados suficientes para embasar a interpretação dos fatos. Nesse caso, nenhuma metodologia vai levar a um denominador comum.

  • Pouca participação dos membros da CIPA nas investigações.

  • Ausência de cipeiros nas comissões de investigações de acidentes.

  • Tratar todo acidente como "novo"; às vezes, ele pode ser um "velho conhecido", apenas maquiado.

  • Não manter registro das investigações de acidentes.

  • Não acompanhar a efetivação e manutenção das medidas de controle sugeridas para evitar a reincidência dos mesmos tipos de acidente.

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