domingo, 12 de julho de 2009

FASES QUE ANTECEDEM A ELABORAÇÃO DA ÁRVORE DE CAUSAS


1ª fase: Análise da situação

Ponto de partida - o processo se inicia a partir da ocorrência de um acidente/incidente.

Observação dos princípios - antes de iniciar a análise propriamente dita, todos os membros do grupo devem estar conscientes dos princípios da elaboração da árvore de causas.

Coleta de informações - a coleta de informações deve ser feita de forma objetiva e levando-se em conta os seguintes critérios:


1. Iniciar a investigação imediatamente após a ocorrência do acidente/incidente, para captar o que realmente aconteceu. Se não perder tempo, o "investigador" poderá colher depoimentos da vítima e testemunhas, sem policiamento, censura ou pressão.

2. Reconstituir o acidente no local da ocorrência, reunindo evidências (sinais) que possam ser usadas para a construção da árvore. É importante conhecer as tarefas realizadas no ambiente que está sendo investigado, bem como os tipos de equipamentos existentes no local e a maneira como estão distribuídos.

3. Estar atento para reconhecer informações imprecisas ou deturpadas, lembrando-se de que o intervalo de tempo entre o momento do acidente/incidente e o início da investigação pode deixar no esquecimento detalhes importantes.

4. Selecionar as pessoas mais capacitadas a fornecer o máximo de informações para a elucidação do caso. Se possível, envolver o acidentado no grupo de análise, na medida em que ele constitui uma das peças chaves para a construção da árvore.

5. Registrar todas as informações obtidas, para utilizá-las sempre que necessário. Considerar as condições materiais (instalações, máquinas, etc.), a organização do trabalho (métodos e procedimentos utilizados), o comportamento humano (atitudes, habilidades, qualificação profissional, formação, etc).

6. Pesquisar prioritariamente os antecentes que não fazem parte do dia-a-dia (não-habituais).

7. Entre os elementos envolvidos na investigação, são fundamentais:

a) o indivíduo - quem é, que função exerce, há quanto tempo trabalha na empresa, etc,;

b) o trabalho - tarefa que o indivíduo executava, quando ocorreu o acidente;

c) o material - as matérias primas, os produtos, as máquinas e os meios de produção usados na hora do acidente;

d) o meio de trabalho - as condições e o ambiente físico e social do posto de trabalho, no momento do acidente.

8. Retroagir o máximo possível, a partir do momento em que se consumou a lesão, ou seja, voltar às condições ao acidente.


!Lembre-se: A qualidade da investigação depende do número de dados recebidos. Portanto, todo o trabalho poderá ficar comprometido, se não for feito um levantamento correto e preciso.


2ª fase: Detalhes da representação Gráfica

Sendo um diagrama de fatores do acidente, a árvore de causas evidencia as relações entre os fatos que contribuíram para a sua ocorrência (encadeamento lógico), e não somente a sequencia dos acontecimentos no tempo (encadeamento cronológico). Assim, o método permite evidenciar relações entre fatos ocorridos em momentos mais ou menos longínquos no tempo, que poderiam passar despercebidas.

Para construir uma árvore de causas, começamos pelo acidente/incidente e, a partir desse registro, vamos definindo os acontecimentos imediatos. Para dar conformação à árvore, remontamos sistematicamente ação por ação, respondendo às seguintes perguntas:

- O que ocorreu para que esse fato fosse produzido?

- Isso foi suficiente e necessário?