quarta-feira, 22 de julho de 2009

Hepatites Virais

As hepatites virais apresentam distribuição universal e magnitude variável de acordo com a região do país. As hepatites A e E apresentam alta prevalência nos países em desenvolvimento, onde as condições sanitárias e socioeconômicas são precárias. A prevalência de hepatite B tem sido reduzida em países onde a vacinação foi implementada, porém permanece alta em populações de risco acrescido e em países onde a transmissão vertical e horizontal intradomiciliar não é controlada. A Organização Mundial de Saúde estima que cerca de dois bilhões de pessoas já tiveram contato com o vírus da hepatite B, tornando 325 milhões de portadores crônicos. A prevalência de hepatite C, com base em dados de pré-doadores de sangue, pode variar entre índices menores que 1,0% em países como Reino Unido, Escandinávia, Nova Zelândia e algumas áreas do Japão, ou chegar a altas taxas como 14% no Egito e 26% no Cairo. Em geral, a infecção pelo vírus da hepatite D ocorre em áreas com prevalência moderada a alta de hepatite B crônica, visto que o vírus delta depende do vírus B para ser infectante. As maiores prevalências de hepatite delta ocorrem no sul da Itália e em algumas áreas da ex-URSS e África, além da região da Bacia Amazônica.

Para o Brasil, a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) possui estimativa de infecção pelo HAV de aproximadamente 130 casos novos por 100.000 habitantes ao ano e de que mais de 90% da população maior de 20 anos tenha tido exposição ao vírus. Entretanto, com as melhorias nas condições de saneamento, alguns estudos tem demonstrado um acúmulo de suscetíveis em adultos jovens acima desta idade.

Alguns estudos do final da década de 80 e início de 90 sugeriram uma tendência crescente do VHB em direção a região Sul/Norte. Assim, considerava-se que ocorriam três padrões de distribuição da hepatite B: alta endemicidade, com prevalência superior a 7%, presente na região Amazônica, alguns locais do Espírito Santo e oeste de Santa Catarina; endemicidade intermediária, com prevalência entre 2 e 7%, nas regiões Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste e baixa endemicidade, com prevalência abaixo de 2% na região Sul do país.

No entanto, esta infecção é muito dinâmica e variável. Com a implementação de campanhas de vacinação contra hepatite B em algumas regiões do estado do Amazonas, desde 1989 e a implantação da vacina em menores de 1 ano e em menores de 15 anos nos anos de 1991 e 1996 respectivamente, este padrão vem se modificando na região, como atestam estudos mais recentes. Na região de Lábrea, estado do Amazonas, a taxa de portadores do VHB passou de 15,3% em 1988 para 3,7% em 1998. Na região de Ipixuna esta queda foi de 18 para 7%.
No ano de 1992 implantou-se a vacinação no estado do Acre para as mesmas faixas etárias e em 1993 para o restante da Amazônia Legal. Esta ação também teve impacto naquele estado, que em estudo de base populacional em 12 de seus 24 municípios apresentou a taxa de HbsAg de 3,4%. Outros trabalhos também classificam a Região Norte como de baixa ou moderada endemicidade, permanecendo com alta endemicidade a região sudeste do Pará.

Em 1993 foi implantada a vacinação para menores de 4 anos nos Estados de Santa Catarina, Espírito Santo, Paraná, redefinida em 1996 para menores de 15 anos e no mesmo ano para o restante do país para menores de 1 ano. Na Região Sul, categorizada como de baixa endemicidade, permanecem com prevalência moderada a região oeste de Santa Catarina e alta endemicidade o oeste do Paraná, região que teve a faixa etária para a vacinação estendida para menores de 15 anos em 1998.

A região Sudeste como um todo apresenta baixa endemicidade, com exceção do Sul do Espírito Santo e do Nordeste do estado de Minas Gerais, onde ainda são encontradas altas prevalências. A região Centro-Oeste é de baixa endemicidade, com exceção do norte do Mato-Grosso com prevalência moderada. O Nordeste como um todo está em situação de baixa endemicidade.
Com o objetivo de encurtar coortes de susceptíveis para a infecção pelo VHB, a imunização contra a hepatite B foi estendida em todo o território para a idade até os 19 anos.

Quanto à hepatite C, ainda não existem estudos capazes de estabelecer sua real prevalência no país. Com base em dados da rede de hemocentros de pré-doadores de sangue, em 2002, a distribuição variou entre as regiões brasileiras: 0,62% no Norte, 0,55% no Nordeste, 0,28% no Centro-Oeste, 0,43% no Sudeste e 0,46% no Sul. Um dos poucos estudos de base populacional realizado em nosso meio revelou 1,42% de portadores de Anti-HCV na cidade de São Paulo. Resultado semelhante foi obtido em um estudo de soroprevalência realizado na cidade de Salvador, com 1,5% de portadores de Anti-HCV. Atualmente a transmissão da hepatite C via transfusão sanguínea e hemoderivados é rara; porém esta forma de contágio teve grande importância nos anos precedentes a 1993, quando foi instituída a testagem em bancos de sangue após a disponibilização de kits comerciais.

Em 2004 e 2005, inquérito soroepidemiológico de base populacional será realizado nas capitais brasileiras, levantando prevalência das hepatites A, B e C, e fatores associados nas macro regiões brasileiras.

A hepatite delta concentra-se na Amazônica Ocidental, que apresenta uma das maiores incidências do mundo deste agente. O Vírus da Hepatite Delta é responsável por surtos epidêmicos ictero-hemorrágicos e também pela alta prevalência de hepatopatias crônicas e hepatocarcinoma entre portadores. Acredita-se que a Amazônia ofereça condições ambientais, sociais, culturais e aspectos genéticos da população que contribuam para a circulação viral do VHD. Em estudo recente no estado do Acre a prevalência encontrada de anti-delta foi de 1,3%. Nas regiões Sudeste, Nordeste e na Amazônia Oriental a infecção está ausente.

O VHE é importante causador de surtos e desenvolve quadros graves principalmente em gestantes. No Brasil, apesar de apresentar condições sanitárias deficientes em muitas regiões, ainda não foi descrita nenhuma epidemia pelo HEV. Alguns casos isolados têm sido notificados, demonstrando que há circulação deste vírus no país.

A vigilância epidemiológica das hepatites virais no Brasil utiliza o sistema universal e passivo, baseado na notificação de casos suspeitos. O número de notificações não reflete a real incidência da infecção, pois a grande maioria dos acometidos apresenta formas assintomáticas ou oligossintomáticas, sendo dificilmente captados. Estados e municípios estão em diferentes estágios de implantação, refletindo diferentes níveis de sensibilidade e de capacitação das equipes das vigilâncias epidemiológicas.

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